Форма безопастность качество

В форме сообщения просим подробно описать течение нежелательных  реакций и предоставить информацию  о пациенте и его истории болезни. Только точная и детализированная информация позволит нам идентифицировать нежелательные реакции и определить связь их возникновения с одновременно используемыми лекарствами.

* - поля, обязательные для заполнения

1. Информация о сообщении
2. Информация о заявителе
3. Информация о лекарственном средстве
Международное непатентованное наименование, см. на упаковке
смотреть на упаковке
смотреть на упаковке
смотреть на упаковке
смотреть на упаковке
смотреть на упаковке
смотреть на упаковке
4. Информация о пациенте
element-1element-2
(кг)
недель
Если Вам известно
5. Информация о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта
если ещё принимается, укажите
Пожалуйста, опишите побочную реакцию/ии, предоставляя наиболее существенную, по Вашему мнению, информацию (короткое описание симптомов, лабораторных и других исследований - если таковые доступны, лечение побочной реакции)
если менее суток – указать в часах
Коррекция нежелательной реакции и исход
6. Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая лекарственные средства, принимаемые пациентом самостоятельно
Сопутствующее лекарственное средство №1
Международное непатентованное наименование, см. на упаковке
смотреть на упаковке
для лечения каких симптомов или заболеваний применялось лекарство
Сопутствующее лекарственное средство №2
Международное непатентованное наименование, см. на упаковке
смотреть на упаковке
для лечения каких симптомов или заболеваний применялось лекарство
Сопутствующее лекарственное средство №3
Международное непатентованное наименование, см. на упаковке
смотреть на упаковке
для лечения каких симптомов или заболеваний применялось лекарство
Сопутствующее лекарственное средство №4
Международное непатентованное наименование, см. на упаковке
смотреть на упаковке
для лечения каких симптомов или заболеваний применялось лекарство
Сопутствующее лекарственное средство №5
Международное непатентованное наименование, см. на упаковке
смотреть на упаковке
для лечения каких симптомов или заболеваний применялось лекарство
7. Значимая дополнительная информация

Если при заполнении формы сообщения Вам не хватает места для отображения всей информации, пожалуйста, воспользуйтесь дополнительным листом бумаги.

Подписывая и/или высылая сообщение, разрешаю работникам ООО "Нанолек" связаться со мной в случае необходимости уточнения приведённой выше информации и задать необходимые вопросы.
ООО "Нанолек" гарантирует конфиденциальность персональных данных.

Отправляя данную форму, Вы подтверждаете свое согласие с политикой конфиденциальности